DA.272.1.2018.ZP
Załącznik nr 2 do SIWZ

OŚWIADCZENIE O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU ORAZ SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie robót budowlanych budynku w Białej Podlaskiej ul. Kolejowa 8, w imieniu 	

(nazwa wykonawcy)

1.	Oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu wymagane i określone przez Zamawiającego w rozdziale V pkt 1 SIWZ.
2.	Oświadczamy, że nie podlegamy wykluczeniu z postępowania wobec nieistnienia okoliczności wykluczenia, które zostały określone przez Zamawiającego w rozdziale V pkt 2 SIWZ.

......................................................................		.........................................................................	
(miejscowość i data)
		(podpis osoby uprawnionej/podpisy osób uprawnionych 
do reprezentowania wykonawcy)

DA.272.1.2018.ZP
Załącznik nr 3 do SIWZ

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie robót budowlanych budynku w Białej Podlaskiej ul. Kolejowa 8, w imieniu 	

(nazwa wykonawcy)

Oświadczamy, że wobec Wykonawcy nie wydano prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne. 

......................................................................		.........................................................................	
(miejscowość i data)
		(podpis osoby uprawnionej/podpisy osób uprawnionych 
do reprezentowania wykonawcy)

DA.272.1.2018.ZP
Załącznik nr 4 do SIWZ

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie robót budowlanych budynku w Białej Podlaskiej ul. Kolejowa 8, w imieniu 	

(nazwa wykonawcy)

Oświadczamy, że wobec Wykonawcy nie wydano ostatecznej decyzji administracyjnej o naruszeniu obowiązków wynikających z przepisów prawa pracy, prawa ochrony środowiska lub przepisów 
o zabezpieczeniu społecznym.

......................................................................		.........................................................................	
(miejscowość i data)
		(podpis osoby uprawnionej/podpisy osób uprawnionych 
do reprezentowania wykonawcy)

DA.272.1.2018.ZP
Załącznik nr 5 do SIWZ

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie robót budowlanych budynku w Białej Podlaskiej ul. Kolejowa 8, w imieniu 	

(nazwa wykonawcy)*

Oświadczenie o przynależności lub nie do tej samej grupy kapitałowej: TAK/NIE (niewłaściwe skreślić).

W sytuacji przynależności do tej samej grupy kapitałowej, złożyliśmy odrębną ofertę: TAK/NIE (niewłaściwe skreślić).

Jeżeli TAK, to wykazujemy, że istniejące powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postepowaniu o udzielenie zamówienia i przedkładamy stosowne dokumenty.

......................................................................		.........................................................................	
(miejscowość i data)
		(podpis osoby uprawnionej/podpisy osób uprawnionych 
do reprezentowania wykonawcy)

DA.272.1.2018.ZP
Załącznik nr 6 do SIWZ

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie robót budowlanych budynku w Białej Podlaskiej ul. Kolejowa 8, w imieniu 	

(nazwa wykonawcy)*

Oświadczamy, że znajdujemy się w sytuacji finansowej zapewniającej realizacje przedmiotu zamówienia 
tj. posiadamy ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej związanej z przedmiotem zamówienia na sumę gwarancyjną nie niższą niż 200 000 zł.

......................................................................		.........................................................................	
(miejscowość i data)
		(podpis osoby uprawnionej/podpisy osób uprawnionych 
do reprezentowania wykonawcy)

DA.272.1.2018.ZP
Załącznik nr 7 do SIWZ
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie robót budowlanych budynku w Białej Podlaskiej ul. Kolejowa 8, w imieniu 	

(nazwa wykonawcy)

Wykaz robót wykonanych nie wcześniej niż w okresie ostatnich 5 lat przed terminem składania ofert, a jeżeli okres prowadzonej działalności jest krótszy – w tym okresie, nie mniej niż 2 roboty budowlane, o łącznej wartości nie mniejszej niż 200 000 zł. wraz z podaniem ich rodzaju, wartości, daty, miejsca wykonania, podmiotów na rzecz których roboty te zostały wykonane z załączeniem dowodów określonych, że roboty te  zostały wykonane należycie tj. zgodnie przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone.

Poz.	Rodzaj robót budowlanych	Wartość robót budowlanych	Data robót budowlanych: dzień/ miesiąc/rok	Miejsce wykonania robót budowlanych	Nazwa podmiotu 
na rzecz którego roboty te zostały wykonane	
1.	
					
2.	
					
3.	
					
4.	
					
Łączna wartość robót		

Do wykazu załączamy dokumenty potwierdzające, że roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone.

……………………………………………………..		.......................................................………….........................................................................	
(miejscowość i data)		(podpis osoby uprawnionej/podpisy osób uprawnionych 
do reprezentowania wykonawcy)

DA.272.1.2018.ZP 
Załącznik nr 8 do SIWZ

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie robót budowlanych budynku w Białej Podlaskiej ul. Kolejowa 8, w imieniu 	

(nazwa wykonawcy)

Wykaz dotyczący osoby ( 1 ) skierowanej przez Wykonawcę do kierowania robotami budowlanymi, która posiada odpowiednie kwalifikacje zawodowe, uprawnienia, doświadczenie i wykształcenie niezbędne 
do realizacji przedmiotu zamówienia oraz zawierający informację o podstawie do dysponowania tą osobą.

Poz.	Kwalifikacje zawodowe	Uprawnienia	Doświadczenie	Wykształcenie 	Podstawa dysponowania	
1.	

		

		

	

................................................................		............................................................................................	
(miejscowość i data)
		(podpis osoby uprawnionej/podpisy osób uprawnionych 
do reprezentowania Wykonawcy)

DA.272.1.2018.ZP
Załącznik nr 9 do SIWZ

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie robót budowlanych 
w budynku w Białej Podlaskiej ul. Kolejowa 8, w imieniu 	

(nazwa wykonawcy)

Oświadczenie Wykonawcy o dysponowaniu niezbędnymi zasobami innych podmiotów w stopniu umożliwiającym należyte wykonanie zamówienia publicznego z określeniem:

1)	zakresu dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu: 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2) sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia publicznego:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3) zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia publicznego: 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4) czy podmiot, na zdolnościach którego Wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału 
w postepowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych i doświadczenia zrealizuje roboty budowlane, których wskazane zdolności dotyczą: ………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

................................................................		............................................................................................	
(miejscowość i data)
		(podpis osoby uprawnionej/podpisy osób uprawnionych 
do reprezentowania Wykonawcy)

DA.272.1.2018.ZP
Załącznik nr 10 do SIWZ  

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie robót budowlanych 
w budynku w Białej Podlaskiej ul. Kolejowa 8, w imieniu 	

(nazwa wykonawcy)

Oświadczenie Wykonawcy o powierzeniu części zamówienia (pkt 1.1. 1., 1.1.3., 1.1.4. SIWZ) Podwykonawcy/ Podwykonawcom:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

................................................................		............................................................................................	
(miejscowość i data)
		(podpis osoby uprawnionej/podpisy osób uprawnionych 
do reprezentowania Wykonawcy)