Znak sprawy: DA.272.3.2019.ZP						Załącznik do IWZO

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na roboty budowlane -remont łazienki - w celu przystosowania dla potrzeb osób niepełnosprawnych w budynku LSCDN ul. Dominikańska 5 w imieniu ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………………………
				nazwa i adres Wykonawcy

OŚWIADCZAM/MY, że
1.	Znajduję/jemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej realizację przedmiotu zamówienia.
2.	Posiadam/my zdolność zawodową i skieruję do realizacji przedmiotu zamówienia kierownika robót budowlanych, który posiada uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi będących przedmiotem zamówienia.
3.	Przedmiot zamówienia wykonam samodzielnie TAK/NIE
(niewłaściwe skreślić)
3.1.	Jeżeli NIE: wskazuję następujące rodzaje robót, które powierzę podwykonawcy/com oraz podaję firmę/my podwykonawcy/ców:
- rodzaj robót:……………………………………………………………………
- nazwa i adres podwykonawcy/ców:……………………………………………
……………………………………………………………………………………

………………………………………………………..
(miejscowość i data)

……………………………………………..
podpis osoby upoważnionej
/podpisy osób upoważnionych
do reprezentowania Wykonawcy