KARTA ZGŁOSZENIA PARTNERA 
DO WSPÓŁPRACY Z LSCDN W ZAKRESIE PRZYGOTOWANIA I REALIZACJI PROJEKTU, 
W ODPOWIEDZI NA KONKURS NR POWER.02.10.00-IP.02-00-002/17
NA PROJEKTY W PROGRAMIE OPERACYJNYM WIEDZA EDUKACJA ROZWÓJ ROZWOJU 
OGŁOSZONY PRZEZ MINISTERSTWO EDUKACJI NARODOWEJ 
I. INFORMACJA O PODMIOCIE	
1. Nazwa podmiotu	
2. Forma organizacyjna	
3. NIP	
4. Numer KRS lub innego właściwego rejestru	
5. Regon	
6. Adres siedziby	
6.1. Województwo	
6.2. Miejscowość	
6.3. Ulica	
6.4. Numer domu	
6.5. Numer lokalu	
6.6. Kod pocztowy	
6.7. Adres poczty elektronicznej	
6.8. Adres strony internetowej	
7. Osoba uprawniona do reprezentacji	
7.1. Imię	
7.2. Nazwisko	
7.3. Numer telefonu	
7.4. Adres poczty elektronicznej	
8. Osoba do kontaktów roboczych	
8.1. Imię	
8.2. Nazwisko	
8.3. Numer telefonu	
8.4. Adres poczty elektronicznej	
8.5. Numer faksu	

Proszę uzupełnić tabelę  w rubryce „Opis”
II. KRYTERIA OCENY MERYTORYCZNEJ KANDYDATURY PARTNERA	
L.p.	Kryterium oceny	Opis	Maksyma-na liczba punktów	Przyznana liczba punktów	
I.	Zgodność działania (profilu działalności) potencjalnego partnera z celami partnerstwa 
- w tym, dodatkowo:
Proszę opisać koncepcję zadań proponowanych do realizacji przez Partnera w ramach projektu

		10

	
II.

	Deklarowany wkład potencjalnego partnera w realizację celu partnerstwa (zasoby) 
- w tym, co najmniej:
1) Proszę opisać potencjał kadrowy i wskazać sposób jego wykorzystania w ramach projektu (wskazać kluczowe osoby, które zaangażowane zostaną do realizacji projektu oraz ich planowaną funkcję w projekcie)
2) Proszę opisać potencjał techniczny, w tym sprzętowy i warunki lokalowe oraz wskazać sposób jego wykorzystania w ramach projektu
3) Proszę wskazać, czy partner jest zdolny do zapewnienia płynnej obsługi finansowej projektu i jakie zasoby finansowe wniesie do projektu (wkład własny finansowy lub rzeczowy musi zostać zapewniony na poziomie co najmniej 3% wartości zadań Partnera w projekcie)

		20		
III
	Doświadczenie w realizacji projektów (zadań) o podobnym charakterze
- w tym, co najmniej:
1) Proszę opisać potencjał społeczny Partnera, w tym uzasadnić dlaczego doświadczenie Partnera jest adekwatne do realizacji projektu, uwzględniając dotychczasową działalność prowadzoną: 1) w obszarze wsparcia projektu, 2) na rzecz grupy docelowej, do której skierowany będzie projekt oraz 3) na określonym terytorium, którego będzie dotyczyć realizacja projektu. 
2) Proszę wskazać instytucje, które mogą potwierdzić potencjał społeczny Partnera

		20		
	Ogółem punktów:	50		
IV	Szacunkowa wartość budżetu Partnera (wartość wszystkich zadań Partnera w projekcie)
		nd	nd	
V	Deklarowany wkład własny Partnera rzeczowy lub finansowy (wartość)		nd	nd	

OŚWIADCZENIA
1.	Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym zgłoszeniu są zgodne z prawdą. 
2.	Oświadczam, że instytucja, którą reprezentuję nie zalega z uiszczaniem podatków, jak również z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub innych należności wymaganych odrębnymi przepisami. 
3.	Oświadczam, że podmiot, który reprezentuję nie podlega wykluczeniu z możliwości otrzymania dofinansowania, w tym wykluczeniu, o którym mowa w art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.). 
4.	Oświadczam, że podmiot, który reprezentuję nie jest podmiotem powiązanym z Wnioskodawcą w rozumieniu Załącznika I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z dnia 26.06.2014 r.).
5.	Oświadczam, że zadania przewidziane do realizacji i wydatki przewidziane do poniesienia przez Partnera w ramach projektu nie są i nie będą współfinansowane z innych wspólnotowych instrumentów finansowych, w tym z innych funduszy strukturalnych Unii Europejskiej. 

Jednocześnie wyrażam zgodę na udostępnienie informacji o wyborze instytucji, którą reprezentuję – w przypadku zaproszenia do negocjacji i/lub wyboru do pełnienia funkcji Partnera.

…………………………………………………
Data, pieczęć i podpis/ -y 
osoby/osób uprawnionej/-ych  
do reprezentowania podmiotu