DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i imię:………………………………Lubelskie Samorządowe Centrum Doskonalenia Nauczycieli
Adres:………………………………………… ul. Dominikańska 5
Nr tel.:…………………………………………20-111 Lublin

WNIOSEK
 O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. zwracam się 
z prośbą o:
•	udostępnienie informacji w następującym zakresie…………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...

•	odpowiedź na następujące pytania………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI*
□ dostęp do przeglądania  informacji w urzędzie	□ kserokopia
***0,25zł/strona	□ odpowiedź 
na piśmie	pliki komputerowe na:
□ CD-ROM ***3zł	

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI
	□ przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres:……………………………….
	□ przesłanie informacji pocztą pod adres**:…………………………………………...
	 …………………………………………………………………………………………..
	□ faksem na nr:……………………………………………………………
 	□ osobisty odbiór przez wnioskodawcę 

……………………………..				…….………………………..
      miejscowość, data					      podpis wnioskodawcy

Uwagi:
*     proszę zakreślić właściwie pole krzyżykiem
**   proszę wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej 
*** LSCDN zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.